• 03 MAR 16

    Fisura anal

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    Fisura anal

    Definición
    La fisura anal es una ulceración de la porción epidérmica del canal anal, que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano.

    En AM4 Clinic, poseemos una amplia experiencia en el tratamiento de las patologías de recto y ano, y en el caso concreto de la fisura anal, disponemos de tratamientos médicos y quirúrgicos para solucionar su dolencia. No dude en ponerse en contacto con nosotros y le informaremos

     

    AM4 Clinic | Doctor Melero

     

     

     

    La fisura anal es un desgarro longitudinal que aparece en la porción más distal del canal anal. Su localización más frecuente es la línea media posterior (90-98%), otra localización menos habitual es la línea media anterior (12% de las que aparecen en mujeres y un 7% en varones). Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es más frecuente en la edad media de la vida. La mayoría son de origen desconocido. Se apunta como explicación más probable un traumatismo agudo del canal anal durante la defecación (heces duras de gran tamaño). El hecho de que la pared posterior, tanto del espacio subendotelial como del esfinter estén menos vascularizados los hace mas vulnerables a la localización de las fisuras. El paso a la cronicidad se debe tanto a la hipertonía del esfínter como a la isquemia.

    La presencia de fisuras múltiples o en lugares distintos a los mencionados nos obliga a descartar enfermedades como la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis, síndrome de inmunodeficiencia… ( hay que tener en cuenta que más de la mitad de las fisuras secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales se presentan en la línea media posterior y son dolorosas).

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    Clasificación

    La clasificación está más en función del aspecto que del tiempo de evolución (aunque algunos autores consideran que después de 8-12 semanas de evolución las fisuras se deben considerar crónicas.) ;

    Agudas. Se caracterizan por ser un desgarro superficial de bordes limpios ;

    Crónicas. Se caracterizan por ser un desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras del esfínter anal interno y generalmente acompañada de un pliegue cutáneo indurado en el extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrófica en el borde proximal (pólipo de Lane).

     

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    Diagnóstico

    Clínica
    Dolor anal con la defecación de características lacerantes y muy intenso. Este dolor se mantiene un tiempo y va disminuyendo progresivamente, desaparece entre varios minutos y dos o tres horas, frecuentemente el dolor evoluciona en un ritmo de tres tiempos (está ausente o es leve durante la defecación, casi llega a desaparecer durante un período de tiempo que oscila entre cinco minutos y dos horas y luego aumenta de intensidad, pudiendo durar varias horas), en general no persiste durante la noche aunque en ocasiones puede aparecer una proctalgia fugax. Rectorragia de sangre roja, brillante y generalmente de escasa cuantía (suele impregnar el papel higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces, aparece con los esfuerzos para defecar o con la defecación. Otros síntomas son prurito y secreción mucosa o muco-purulenta que suelen aparecer en la fase crónica de la lesión.

    Inspección
    Se debe realizar con mucho cuidado pues dada la hipertonía del canal es muy dolorosa. Se coloca al enfermo en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims), se separan los márgenes anales y se pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva (muchas veces es necesario aplicar previamente una anestesia tópica o analgésicos orales). El tacto rectal está contraindicado por riesgo de síncope vaso-vagal e incluso parada cardíaca; si se pudiese hacer demostraría una hipertonía del esfínter. La anuscopia y rectoscopia solo son necesarias cuando se sospeche una fisura secundaria.

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    ¿Cómo tratarla?

    Hay que tener en cuenta que un 50% o más curan espontáneamente.

    En las fisuras agudas de pocos días de evolución, se aplica en un principio tratamiento conservador que va dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal (fibra dietética, plántago ovalata y/o lactulosa, dieta exenta de alcohol, café, picantes, mariscos, chocolates…) y disminuir el espasmo y la irritación del esfinter anal. Para esto pueden usarse baños de asiento con agua tibia o caliente tras la defecación, lavados con jabones neutros, secado por presión sin papel higiénico y pomadas con anestésicos locales y/o corticoides (lidocaina al 2% y/o hidrocortisona al 2%). Estos tratamientos pueden provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación, alergias, etc, y están contraindicados en casos de infección. Estos tratamientos alivian la sintomatología, sin que está probado que influyan en el tiempo de curación. En caso de mala evolución o cronicidad y antes de la opción quirúrgica se puede emplear una crema de nitroglicerina al 0,2%, 2 veces al día o de dinitrato de isosorbide al 1%, 5 veces al día. Es un tratamiento controvertido ya que la eficacia encontrada varía de unos estudios a otros (en unos se les otorga una eficacia semejante a la cirugía y en otros al placebo). El tipo de formulación empleada, la cantidad usada y el tiempo de uso pueden ser una explicación a estas discrepancias.

    El tratamiento con pomada de nitroglicerina podría iniciarse con 500 mgrs. 2 veces al día a una concentración del 0,2 % y según resultados aumentarla hasta el 5%. Está pendiente de comercializarse en España un gel al 2%, una concentración mayor puede conseguirse mediante formulación. Diluída en parafina blanca suave y protegida de la luz. Entre sus efectos secundarios destaca la cefalea que en algunos casos obliga a suspender el tratamiento (es conveniente usar guantes para aplicarla o lavar las manos a continuación para evitar la absorción). Otras terapias que están en estudio son la aplicación de pomada de Nifedipino, el uso de anticolinérgicos muscarínicos (betamecol) y la trimebutina (reduce el espasmo de la musculatura lisa). Si estos tratamientos fracasan puede usarse la inyección de toxina botulínica, aunque la única terapéutica verdaderamente eficaz es la quirúrgica. Estas técnicas, de momento, están fuera del uso de la atención primaria. En cirugía la técnica más usada es la esfinterotomía lateral interna (técnica abierta o cerrada con anestesia local o epidural ). Produce una curación del 90% en 1-2 meses. Hasta en un 35% de los casos puede haber incontinencia de gases o heces como secuela.

    ¿Qué puede hacerse si la fisura no se cura?

    Una fisura anal que no responde al tratamiento médico debe ser rexaminada para valorar si existe una causa que evite la cicatrización. Dichas causas incluyen es espasmo del esfinter anal interno. Aquellas fisuras que que continuan causando dolor y/o sangrado peuden corregirse con cirugía.

    ¿En qué consiste la cirugía de la fisura anal?

    La cirugía consiste en una pequeña operación que secciona una porción del esfinter anal interno para permitir que la fisura cure al disminuir el dolor y el espasmo que interfiere en la cicatrización. La sección de este esfinter en pocas ocasiones interfiere en el control de las deposiciones y puede realizarse mediante cirugía ambulatoria.

    ¿Cuánto tiempo tarda en cicatrizar después de la cirugía?

    La cicatrización completa ocurre en unas pocas semanas, pero el dolor desaparece en unos pocas días.

    ¿Puede aparecer de nuevo la fisura?

    Más del 90% de los pacientes que necesitan cirugía por este problema no presentan más problemas relacionados con la fisura.

    ¿Puede la fisura tener relación con el cáncer de colon?

    No. Pero la persistencia de los síntomas debe ser consultada al cirujano aunque existen otras lesiones distintas de la fisura que pueden causar síntomas parecidos.

     

    Clasificación
    Las fisuras de ano se clasifican según el tiempo transcurrido desde el principio de la enfermedad y la morfología de la lesión en agudas y crónicas. No existe un tiempo concreto para decidir que una fisura ha pasado de ser aguda a crónica. Por tanto la descripción morfológica de cada una de estas variedades carece de utilidad de cara al tratamiento, puesto que lo importante es el tiempo que el paciente lleva padeciendo la enfermedad.

    Por el contrario, sí tiene importancia terapéutica la existencia de las llamadas fístulas retrofisurarias. Estas fístulas se sitúan por debajo del trayecto de la fisura partiendo de la línea pectínea y emergen en la superficie cutánea por fuera del lecho de la fisura.

    Epidemiología
    La frecuencia de esta enfermedad es desconocida. La edad más frecuente de presentación se sitúa entre la segunda y quinta décadas de la vida, siendo su distribución por sexos semejante en este período.

    Por debajo de los 20 años no es frecuente y se trata de formas agudas fácilmente manejables. Por encima de los 50 años su incidencia también disminuye, predomina en el sexo masculino y son formas tendentes a la cronicidad. Etiología Hay fisuras secundarias a otras enfermedades, como la inflamatoria intestinal y las de transmisión sexual, traumatismos, y operaciones anales, básicamente hemorroides y fístulas.

    Sin embargo, la mayoría de las fisuras tienen un origen desconocido. Para buscar la causalidad de esta enfermedad, hay que explicar diversos hechos de observación, relacionados con la misma. La ausencia de cicatrización en las fisuras crónicas, la escasa presencia de tejido de granulación en la herida, la predilección de la lesión por la línea media posterior, la existencia de un dolor fuera de toda proporción en relación con una herida, y por ultimo el hecho de que se curen haciendo otra herida.

    Para explicar esta enfermedad, se han implicado las alteraciones del hábito defecatorio, básicamente el estreñimiento, y la diarrea. Sin embargo, en la mayoría de las series la proporción de pacientes con estas alteraciones se sitúa en torno al 20%. También se han implicado a la anatomía del anodermo en la explicación de estas lesiones.

    Una de las últimas aportaciones para explicar esta enfermedad ha sido la implicación de una disfunción del esfínter interno, que se traduce en un aumento de la presión basal, objetivable manométricamente.

    Por otra parte se ha demostrado que las ramas de las arterias hemorroidales inferiores pasan a través de los septos intermusculares del esfínter interno y que las ramas no tenían contacto o éste era mínimo en la línea media posterior Basados en estos hechos, Schouten y cols., demostraron que el flujo sanguíneo era menor en la línea media posterior, y que este flujo disminuía con el aumento de la presión basal y aumentaba con la disminución de la misma.

    En resumen, y según esta teoría las fisuras serían ulceras isquémicas. Sin embargo, todo ello no deja de ser una hipótesis, ya que la presión basal en las fisuras crónicas se solapa con la de las personas sanas, la teoría isquémica no explica las fisuras de la línea media anterior y los laterales, y por otra parte los intentos de disminuir la presión y curar las fisuras mediante la llamada esfinterotomía química no han resuelto el problema. La revalencia de la fisura anal es desconocida. La etiología no está definitivamente explicada.

    Síntomas y signos
    La fisura anal se caracteriza fundamentalmente por el intenso dolor que se desencadena con la deposición, o que aparece pocos minutos después de la misma y que puede permanecer incluso horas.

    En la fisura crónica, la clínica es cíclica, alternando periodos de aparente curación por la ausencia de sintomatología con periodos con síntomas. Además, el paciente refiere hematoquecia y temor a la defecación. Sean cuales sean los demás síntomas de la fisura el más característico es la proctalgia al término de la defecación. La exploración se debe reducir a una simple inspección, mientras el paciente realiza una maniobra defecatoria, para ver si el paciente tiene una fisura. En nuestra experiencia éstas se localizan en el 75% de los casos en la línea media posterior, en el 15 % en la línea media anterior, en ambas líneas simultáneamente en el 8 % y sólo en el 3% tienen una localización lateral.

    El tacto rectal no está indicado, para evitar dolor al paciente salvo que no se observe una fisura, en cuyo caso habrá que hacer él diagnostico diferencial con un absceso endoanal, proceso que puede ocasionar un cuadro de dolor en ocasiones semejante al de una fisura anal.

    Es preciso hacer una encuesta de la continencia anal del paciente, ya que el tratamiento quirúrgico de las fisuras, como se verá ulteriormente puede dar lugar a incontinencia. En los casos en que haya síntomas de incontinencia, y sobre todo en mujeres con una fisura en línea media anterior e historia de partos vaginales se debe estudiar la morfología de la musculatura anal mediante ecografía realizada bajo sedación. Una anamnesis adecuada, y la exploración física permiten el diagnóstico de la lesión. Se debe valorar la continencia del paciente.

    Aproximadamente un 70% de las fisuras agudas anales se resuelven de forma espontánea o con tratamiento médico, el resto progresa a una forma crónica. tratamiento médico El tratamiento clásico intenta romper el círculo vicioso: dolor – estreñimiento, corrigiendo el hábito intestinal mediante el aporte de fibra y la hipertonía esfinteriana causante del dolor, mediante baños de asiento con agua caliente.

    Es menos frecuente tener que corregir una diarrea; si fuera así, debe investigarse el motivo e instaurar dieta astringente y si fuera preciso medicación. El uso de pomadas que contienen anestésicos o esteroides pueden provocar reacciones de hipersensibilidad, y a largo plazo pueden producir dermatitis de contacto y dermatitis atrófica. Por tanto, no son recomendables. Puede asociarse la analgesia oral.

    Esfinterotomía química
    A partir de los trabajos citados previamente en la sección de etiología, se ha introducido en la práctica médica la utilización de productos cuya finalidad es la disminución de la presión basal y con ello la mejoría del aporte sanguíneo al anodermo. Estos productos son: el óxido nítrico en forma de pomada tópica y la inyección de toxina botulínica en el esfínter. El óxido nítrico participa como neurotransmisor en la relajación esfinteriana.

    La inyección de toxina botulínica produce una denervación por bloqueo de la placa motora, mediante la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina. Los resultados obtenidos con óxido nítrico tópico refieren una efectividad en términos de curación en torno al 50%, variando desde un 41%6 hasta un 59%; pero la alta incidencia de reacciones adversas, sobre todo la cefalea es un inconveniente a tener en cuenta, registrándose desde un 33,8% hasta un 78%, incluso obligando al abandono del tratamiento por su severidad hasta en un 10%.

    Por otra parte, también se cita como inconveniente el hecho de tener que aplicarse el tratamiento varias veces al día por lo que los pacientes no lo cumplen correctamente. Los resultados obtenidos con toxina botulínica, registran una efectividad de un 78%10 a un 96%. Parece que las curaciones con toxina pueden relacionarse con la dosis utilizada, el número y lugar de inyección de la misma. No se han registrado efectos adversos importantes, y en cuanto a problemas de continencia no han sido registrados.

    Parece, que estos tratamientos pueden ser una alternativa en el tratamiento de la fisura anal, sin embargo, la frecuencia de recidivas con ambos métodos se sitúa en torno al 50%. Por otra parte, en la fisura crónica los estudios de tipo meta análisis han puesto de manifiesto que estos tratamientos dan peores resultados que la esfinterotomía lateral interna.

    Tratamiento quirúrgico
    Los estudios de tipo metaanálisis en los que se ha comparado las técnicas quirúrgicas más utilizadas en el tratamiento de la fisura anal, han puesto de manifiesto que la esfinterotomía lateral submucosa es la técnica quirúrgica de elección en el tratamiento de la fisura de ano.

    Cuidados preoperatorios y postoperatorios
    Se debe utilizar profilaxis antiembólica. Los cuidados postoperatorios incluyen exclusivamente la administración de una pauta analgésica, y continuar con la utilización de formadores de heces. Complicaciones inmediatas y alejadas Las complicaciones descritas del tratamiento quirúrgico son: la hemorragia inmediata, la hemorragia secundaria, la formación de abscesos, el prolapso hemorroidal, y la incontinencia.

    La frecuencia de estas es variable en la literatura médica. Las cifras de nuestro centro se reflejan en la Tabla 2. En cuanto a las cifras de persistencia o recidiva de la enfermedad, las tasas en nuestro centro, al igual que en la mayoría de las series se sitúan en el 1%. Sin embargo, una de las complicaciones más severas de esta técnica es la incontinencia anal postoperatoria que en grados variables afecta a porcentajes de pacientes variables en la literatura médica entre la ausencia del síntoma y el 30%.

    En nuestro centro se hizo un estudio que incluyó a 100 pacientes consecutivos a los que les practicamos una es finterotomía lateral interna, con el objetivo de determinar el grado de incontinencia postoperatoria en nuestra Unidad.

    Podemos concluir que la esfinterotomía lateral produce alteraciones de la continencia en el 29% de los pacientes tratados, que no tenían alteraciones previas de la continencia.

    Ante estos datos, en la literatura y en nuestro centro se está valorando la plastia cutánea de avance para tratar los casos con incontinencia asociada, e incluso los casos sin este síntoma

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